（一）事故發(fā)生單位情況

富洋燒烤店是以燒烤為主，具有卡拉OK功能的餐廳（見(jiàn)圖 1），法定代表人馬云林，實(shí)際控制人劉國、張洪顯夫妻。該店位于銀川市興慶區民族南街新世紀花園二組團 13 號樓，由 17 號、18 號營(yíng)業(yè)房連成一體，共兩層，總建筑面積為 366.56 平方米。所在建筑物建成于2004年 3 月，該房屋自 2006 年投入使用，先后開(kāi)設過(guò)3家餐廳。自 2011 年起，富洋燒烤店實(shí)際控制人開(kāi)始承租該房屋營(yíng)業(yè)；2015 年底進(jìn)行了裝修，一樓設有廚房（分燒烤區和熱菜區）、收銀臺和 9 個(gè)卡座；二樓改造裝修成9個(gè)具有卡拉 OK 功能的包間，每個(gè)包間設有卡拉OK設備設施；于 2016 年 4 月 29 日再次投入營(yíng)業(yè)。

圖 1 事發(fā)前富洋燒烤店照片

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

通過(guò)查看事發(fā)前監控視頻、問(wèn)詢(xún)店員等還原了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2023 年 6 月 14 日，寧夏鉑瀾能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鉑瀾公司）工作人員將2 個(gè)50 公斤的氣液雙相液化石油氣鋼瓶（俗稱(chēng)“雙嘴瓶”，見(jiàn)圖2）配送至富洋燒烤店，并將調壓器安裝在涉事鋼瓶的氣相閥上，用氣正常。

圖 2 涉事氣液雙相液化石油氣鋼瓶剖視圖

6 月 20 日 23 時(shí) 49 分，店員馬虎山在打掃衛生時(shí)，卸下涉事鋼瓶氣相閥上的調壓器，將鋼瓶轉動(dòng)挪出，之后平推回原位，導致原本朝內的液相閥朝外，并誤將氣相閥調壓器安裝到液相閥上。

21 日 18 時(shí) 16 分起，后廚主管李志祥當天第一次打開(kāi)涉事鋼瓶進(jìn)行燒烤，共斷續使用三次，發(fā)現瓶閥與調壓器連接處異常，有微量泄漏、聞到異味，誤認為調壓器存在問(wèn)題，便將調壓器卸下，做外觀(guān)檢查后裝回液相閥繼續使用；20 時(shí)許，李志祥再次發(fā)現異常，隨即關(guān)閉液相閥，卸下調壓器進(jìn)行拆解，發(fā)現內部構件損壞，并告知前廳經(jīng)理海軍。

 20 時(shí) 11 分 58 秒，海軍致電鉑瀾公司，被告知“先把閥門(mén)關(guān)上之后就不要亂動(dòng)了，公司這邊盡快安排售后到店內維修處理”。

 20 時(shí) 18 分 24 秒，海軍進(jìn)入后廚，查看調壓器后，安排李志祥到五金店購買(mǎi)調壓器；29 分49 秒，李志祥返回將購買(mǎi)的調壓器（經(jīng)鑒定為假冒偽劣產(chǎn)品）仍誤裝回液相閥上，并多次嘗試點(diǎn)火，均沒(méi)有成功。

20 時(shí) 36 分 24 秒，海軍讓馬虎山去搬另一只備用鋼瓶，同時(shí)開(kāi)始拆卸涉事鋼瓶的調壓器；36 分42秒，調壓器與液相閥的接口處有少量“白霧”狀液化石油氣噴出（第一次噴射狀泄漏），海軍快速將調壓器頂回后“白霧”消失；36 分 51 秒，李志祥在關(guān)閉液相閥時(shí)擰錯了方向，由“關(guān)”為“開(kāi)”，噴出長(cháng)約3 米的“白霧”（第二次噴射狀泄漏）；37 分 19 秒，海軍關(guān)閉液相閥未果，誤拉動(dòng)連接調壓器的軟管，導致泄漏量加大（見(jiàn)圖3）；37分54秒，泄漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房?jì)日谑褂锰烊粴獾脑罹呙骰鸢l(fā)生爆炸。經(jīng)模擬測算，參與爆炸的液化石油氣量為4.85-6.06 公斤。

圖 3 涉事氣瓶泄漏時(shí)的廚房監控畫(huà)面

（三）人員傷亡情況

事故共造成 31 人死亡，其中一樓2 人、二樓29人；7 人受傷，均位于一樓大廳。死亡的31 人中，店員4人、顧客 27 人；受傷的 7 人中，店員5 人、顧客2人。

通過(guò)對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘查、取樣、檢測，經(jīng)水介質(zhì)模擬液化石油氣噴射試驗和液化石油氣泄漏燃燒實(shí)驗驗證，以及委托第三方機構進(jìn)行爆炸數值模擬，調查認定事故的直接原因是：液化石油氣配送企業(yè)違規向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的“雙嘴瓶”，店員誤將氣相閥調壓器接到液相閥上，使用發(fā)現異常后擅自拆卸安裝調壓器造成液化石油氣泄漏，處置時(shí)又誤將閥門(mén)反向開(kāi)大，導致大量泄漏噴出，與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房?jì)让骰鸢l(fā)生爆炸進(jìn)而起火。由于沒(méi)有組織疏散、唯一樓梯通道被炸毀的隔墻嚴重堵塞、二樓臨街窗戶(hù)被封堵并被錨固焊接的鋼制廣告牌完全阻擋，嚴重影響人員逃生，導致傷亡擴大。具體情況如下： 

（一）送錯氣瓶。富洋燒烤店用氣設施沒(méi)有氣化裝置，按規定只能使用僅有氣相閥的“單嘴瓶”，而配送公司卻違規配送了“雙嘴瓶”。此類(lèi)“雙嘴瓶”的液相閥、氣相閥接口內徑相同、外觀(guān)極其相似，為避免接錯，2017年出臺的相關(guān)標準規定將液相閥更換為大口徑的，以便與小口徑的氣相閥有所區別，但配送的涉事“雙嘴瓶”液相閥并沒(méi)有更換，埋下了接錯隱患。

（二）接錯瓶閥。店內的“雙嘴瓶”調壓器本來(lái)接在氣相閥上，事發(fā)前一天晚上，燒烤店員工為方便打掃衛生，卸下調壓器，旋轉移出“雙嘴瓶”，但在移回原位時(shí)液相閥和氣相閥朝向異位，員工誤把液相閥當成了氣相閥，并將調壓器錯接到液相閥上。一旦開(kāi)閥使用，極易導致調壓器損壞、液化石油氣泄漏。

（三）擅自拆裝。事發(fā)當天晚上，店員擰開(kāi)閥門(mén)用氣燒烤時(shí)發(fā)現異常、聞到異味，相繼兩次擅自拆卸安裝調壓器，在第三次卸下調壓器后又違規拆解，發(fā)現損壞后致電詢(xún)問(wèn)配送公司，但沒(méi)有聽(tīng)從勸阻，自行購置劣質(zhì)調壓器又接回液相閥上。至此，在反復操作中一直沒(méi)有意識到本應接到氣相閥的調壓器被錯接到液相閥上。在第四次拆卸調壓器時(shí)，由于未關(guān)閉閥門(mén)發(fā)生泄漏，此時(shí)本應緊急關(guān)閉閥門(mén)，卻誤將閥門(mén)反向開(kāi)大，處置中又誤拉連接軟管，使接口進(jìn)一步松動(dòng)，導致泄漏加劇。

（四）泄漏爆炸。液化石油氣主要成分是丙烷和丁烷，泄漏爆炸要達到兩個(gè)條件：一是泄漏氣化蔓延擴散與空氣混合達到 1.5%-9.5%的爆炸極限，經(jīng)模擬測算，泄漏的液化石油氣平均濃度達到4%-5%；二是要有點(diǎn)火源，事發(fā)時(shí)因現場(chǎng)有正在使用天然氣烹煮的灶具，泄漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限遇到明火發(fā)生爆炸，進(jìn)而引發(fā)起火。

 （五）傷亡擴大。一是沒(méi)有組織疏散。液化石油氣從20 時(shí) 36 分 51 秒開(kāi)始大量泄漏到37 分54 秒爆炸，有1分 3 秒的疏散時(shí)間。期間，燒烤店經(jīng)理讓店員趕快報警，但沒(méi)有通知一、二樓顧客撤離，錯失了人員逃生的最佳時(shí)機。二是唯一樓梯通道被堵。富洋燒烤店作為具有卡拉OK 功能的餐廳本應有 2 個(gè)樓梯通道，但實(shí)際只有1個(gè)，又被炸毀的隔墻、冰箱等物體嚴重堵塞，二樓部分被困人員無(wú)法通過(guò)該處逃生。三是二樓臨街窗戶(hù)被堵。店主在裝修卡拉 OK 包房時(shí)為隔音用裝飾板、巖棉等封堵成墻，又采用錨固焊接的鋼制廣告牌將其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二樓部分被困人員無(wú)法通過(guò)窗戶(hù)逃生，最終造成二樓被困人員傷亡擴大。